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基于“肝风”理论论治三叉神经痛
《云南中医中药》杂志 2024年1期
作者：黄欣 吴清明 陈壮志 旷莎 倪小葵 李丹丹
摘要：三叉神经痛是神经系统常见疾病，以三叉神经分布区反复发作的短暂性剧痛为临床表现。中医病机多因风、火、痰、瘀、虚等原因引起肝的生理功能出现异常，“肝风”形成，阻滞经脉，经脉失养，经脉不通、不荣引起疼痛。吴清明教授认为宜采用清肝熄风、祛瘀化痰、理气行滞止痛、滋阴养血之法，方选小柴胡汤合血府逐瘀汤加减，同时合用针灸进行治疗。
关键词：肝风；三叉神经痛；小柴胡汤合血府逐瘀汤；辨证论治；针灸
中图分类号：R745.1+2
文献标志码：A
文章编号：1007-2349（2024）01-0101-03
三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是一种常见的神经系统疾病，其临床发病率女性大于男性，中老年患者居多，40岁以上患者占70%～80%，年发病率为3～5/10万。三叉神经痛以其分布区反复发作的短暂性剧痛为临床表现，国际头痛学会定义为“以短暂的电击样疼痛为特征的单侧疾病，发作和终止突然，仅限于三叉神经的一个或多个分支（三叉神经分为第一支眼神经、第二支上颌神经、第三支下颌神经）的分布，多为无痛性接触诱发”，在进食、洗漱等各种活动中都有可能引发疼痛的发作，如面巾纸接触嘴唇、甚至风吹过头面部敏感地区，均会引起疼痛，且疼痛位置与触发位置不一定一致，临床上如刺激下嘴唇的附近可导致太阳穴的疼痛，刺激鼻子附近可致使上嘴唇、前额部周围出现电击样疼痛。在受影响的神经分支的分布范围内，或伴随有中等强度的持续性疼痛，严重影响患者的日常生活，甚至有患者因为疼痛反复发作、剧烈导致情绪焦虑、抑郁，严重的影响了患者的心理健康。
现代西医治疗三叉神经痛①首选口服药物进行治疗，一线治疗药物是抗癫痫药物，如卡马西平和奥卡西平，早期使用该类药物主要是通过减少周围神经元的异位放电来缓解疼痛，减轻痛苦疗效较佳，但随着病情的不断发作和加剧，治疗周期的延长，患者会出现药物耐受，使用的药物剂量也需要逐渐加大，久了则引起皮疹、低钠血症等不良反应，影响临床疗效。②封闭治疗，疗效十分短暂，大多数是手术治疗前的治疗手段。③外科手术治疗：如微血管减压术、经皮穿刺三叉神经半月神经节球囊压迫术、神经射频术和伽玛刀放射外科等治疗方式，远期疗效相对较好，但属于有创治疗，患者承担风险较大，也可引起无菌性脑膜炎及听力受损等疾病，严重影响患者的生存质量，部分患者术后仍易复发。现代中医多采用针刺、中药等疗法，以其独特的优势和良好的临床疗效，在三叉神经痛的治疗中发挥了及其重要的作用，近几年日益受到临床患者们的青睐。中医多从风、火论治，也有从痰、瘀等辨证论治，吴清明教授认为，可以从“肝风”角度出发，论述三叉神经痛的病因病机与治则治法，笔者将以此理论对三叉神经痛的相关情况进行论述，以为临床诊疗提供参考。
1 中医对三叉神经痛的认识
中医认为三叉神经痛属于“面风痛”“偏头风”的范围。虽然表现为面部局部病变，但却与脏腑、经络等密切相关，其病因分为内外因两方面，外因为感受外邪，多以风和火为主，但常与寒、痰、瘀等兼夹为病，内因则多与正气不足，脏腑功能失调，情志不畅等有关，导致肝气郁滞，气郁化火，火邪伤与阳明，肝脾肾功能失调，气与火郁于阳明、太阳经脉，经脉受阻，不通则痛，气血不足，脉络失养，不荣则痛；不荣、不通，则痰生、瘀生，痰瘀生则经脉阻，动风之变始生，横串经络，导致疼痛。部分年老患者肝肾亏虚，精血不足，正气内耗也可发为本病。
2 肝脏是三叉神经痛发病的脏腑基础
《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……，挟胃，属肝、络胆。”根据中医理论，阳明、少阳、太阳三阳经循行均经过头面，《素问·阴阳离合论》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”三叉神经痛的发病部位在一侧头面眶、鼻、耳、口等部位，它基本上类似于胆、胃二经在头面部循行部位，《素问吴注》：“太阳在表敷畅阳气，谓之开；阳明在里，受纳阳气，谓之阖；少阳在表里之间，转斡阳气，犹枢轴焉，故谓之枢。”当外感邪气或情志失调，肝失疏泄损伤少陽经脉，致使少阳开阖枢机之不利，正邪相争，肝经与胆胃经气相通，肝胆互为表里。肝胆火旺，使得虚风内动，挟胃经气血上逆，上扰面部清窍，流窜于面部经络，引动络之伏邪而发为面痛。肝气郁滞，气血运行不畅，血脉痹阻，不通则痛；肝火旺盛，肝血亏虚，筋脉失养，不荣则痛。火为阳邪，易生风动血，风火善动而不居，虽然被郁于内，略有刺激就容易被刺激而诱发。
此外，肝的生理机能，包括肝主疏泄、主藏血，可以舒畅气机，调节脾胃之气升降，对津液输布、血液运行起调节作用，肝的疏泄功能异常，导致气血循环障碍，内生痰浊，堵塞经脉，引起面部疼痛，肝血不合、肝火上炎，筋脉失濡养，不荣则引起痛。本病发病病机为筋脉失养或经脉拘急，肝在体合筋，故本病与“肝”密切相关。
3 肝风的形成
3.1 风邪与肝风 风邪容易攻击阳位，《素问·太阴阳明论》云：“阳病者上行极而下……故伤于风者，上先受之”，常伤人体上半身，如头面等部位，风性善行而数变，致病具有游移、行无定处的特征，且变幻无常，发病迅速，三叉神经痛病变部位在头面部，发作时，呈阵发性、短暂性、疼痛反复性，发病时作时止，因此三叉神经痛无论是发病特点还是发病部位均具有风的特性，和“风”紧密相关。《素问·阴阳应象大论篇》：“风气通于肝。”肝在运属木，天之木运主风，风燥之气入肝，于是形成了肝风，肝为风木之脏，性刚烈，主升主动，主筋，发而为病。
3.2 火邪与肝风 肝为肝脏，肝为木，主升主动，木生火，木郁则化火，火热则生风，火性炎上，风性升发，热盛则伤营血，燔灼肝经，火热亢盛，煎灼津液，致使肝郁，郁生肝风，风火相煽，上炎面部；或者年老体虚，肝肾阴虚，内生虚火，导致肝风内动，上犯头面。均可导致筋脉拘急疼痛。故肝风携火上炎是三叉神经痛的重要因素之一。若患者日常急躁易怒，则更易导致肝郁生风化火上扰，导致面痛。
3.3 痰、瘀与肝风 痰、瘀是三叉神经痛后期重要的病理因素之一，亦是本病始终缠绵难愈的重要因素。肝主疏泄功能失职，气机郁滞，津液停滞形成痰饮，痰饮为有形之邪，随气而流行，停滞于脏腑和经脉，从而阻滞脉道。痰饮和瘀血同源互生，痰饮积滞体内阻遏脉络，气不行血，使血行不畅，血行瘀滞，水液不行则生痰饮，痰瘀互结阻滞经络、血脉，肝气疏泄功能失常，化火生风，肝进一步导致肝藏血功能失常，肝易躁易动，化而生风，筋脉拘急疼痛。
3.4 虚证与肝风 年老患者肝肾亏虚，精血不足或久病耗伤气血，脾胃运化失职，肝木失濡养，或热邪日久，严重耗伤阴液，肝肾之阴受损，均可致阴虚动风，筋脉失养，脉管挛急。
4 治法探讨
紧密联系上文三叉神经痛的发病基础和病因病机，以清肝熄风、祛瘀化痰、理气行滞止痛、滋阴养血为其基本治法。（1）清肝熄风：肝气郁结化火，或阴虚阳亢阳气升腾化火，或急躁易怒伤肝，气火上逆，肝风内动，风火相煽，上炎头面，表现为火热扰上袭外之象，可见目赤面红，头面部疼痛，性情急躁，口苦，胁肋部胀痛，舌红苔黄，治法为清肝熄风，柔肝泻火，清热以泻火，柔肝以熄风，注意应采用甘凉辛润之品滋养柔肝，切勿一味使用苦寒之药。（2）祛瘀化痰：痰瘀互结，既是本病病因也是病理产物，因此应该尽早治疗，“治风先治血，血行风自灭”，祛瘀化痰使经络通畅，气血运行顺畅，痰消瘀散则“风”自去。（3）理气行滞止痛：理气行滞，则化郁灭火，则“风”难成，气行血行，痰自消瘀自散。（4）滋阴养血：肝体阴而用阳，肝阴不足则肝气易上逆化火生风，且肝阴不足，阴血不足，筋脉失养，且熄风疏肝理气祛瘀之药都有耗伤阴液的弊端，故治疗应滋阴养血。
综上可知，三叉神经痛发病多由风、火、痰、瘀、虚等引起经络阻滞，气滞血瘀，气血逆乱，其病位以肝为主，肝脏是三叉神经痛发病的脏腑基础。因此，临床以清肝熄风、祛瘀化痰、理气行滞止痛、滋阴养血为治法，吴清明教授选用方选小柴胡汤加减。
5 典型病案
初诊：患者林某，女，82岁，2022年11月24日初诊。主诉：右侧面部疼痛1月余。自诉1月前吹风后出现右侧面部疼痛，与当地诊所治疗诊断为三叉神经痛，与卡马西平口服，症状当时缓解，但仍反复发作，现为求进一步诊治前来就诊，现症见：右侧颧部疼痛，烧灼感，触之无疼痛，呈阵发性，日间疼痛较明显，发作时疼痛难忍，剧烈时连及眼眶、耳后，每次持續时间不等，约5～15min，发作频率不定，进食、洗漱均可诱发，间歇期完全正常。平素性情急躁，喜操劳，纳差，寐差，大便干，小便可，无口干口苦。体格检查：面部浅感觉正常，右侧角膜反射稍迟钝。舌红，苔白腻稍黄，舌下络脉迂曲，脉沉弦。中医诊断：面痛，西医诊断：三叉神经痛，中医治法：和解少阳，通经活络。方用小柴胡汤合血府逐瘀汤加减，药物组成：柴胡15 g，半夏10 g，人参6 g，生甘草6 g，黄芩10 g，生姜5 g，桃仁10 g，丹参20 g，川芎10 g，当归15 g，生地黄15 g，白芍30 g，枳壳10 g，桂枝10 g，川乌8 g，蜈蚣2 g，白附子8 g，7剂，代煎，早晚各1次温服。并配合针刺四白、下关、地仓、合谷、太冲、内庭，每天1次，1次30 min。
二诊：2022年12月2日，右侧面部疼痛较前明显减轻，发作次数明显减少，舌淡红，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉弦，继续予以原方7剂结合针灸治疗。10余天后疼痛基本消除。
按：患者因吹风导致风性上犯头面，风痰交结，阻滞脉络，《内经》曰：“人年四十而阴气自半，女子以血为本，以肝为先天”。与男性相比，女性会更容易阴血亏损，而且患者平日操劳过多，消耗阴血，无法潜阳，虚阳内动而发为肝风，且患者平素急躁，肝郁气滞，年老体虚，精血不足，肝失濡养，筋脉失养，结合舌脉象，予以小柴胡汤合血府逐瘀汤加减。方中柴胡和黄芩可以清泻肝胆之火，芍药、半夏缓急柔肝，川芎、桃仁、丹参、当归化瘀活血，它可以通过降低颅底动脉对三叉神经的压迫改善血管舒缩功能来减轻疼痛。川乌、防风、蜈蚣、白附子平肝通络、祛风止痛，桂枝、生姜解表祛风，人参、甘草补气和中。同时合用针灸，选穴主要取手足阳明经及足厥阴肝经，其中下关、地仓、四白改善疏通面部经络；合谷、太冲“开四关”，二穴分属手阳明、足厥阴经，二经均循行于面部，可祛风通络止痛；内庭是足阳明经荣穴，上下相配，疏通气血。
6 小结
结合三叉神经痛的中医病因病机，无论是风、火、痰、瘀、虚等均可引起“肝风”，从而导致疾病的发生，故参考吴清明教授的临床经验，临床我们治疗三叉神经痛多可从“肝风”理论方面出发，治法可采用清肝熄风、祛瘀化痰、理气行滞止痛、滋阴养血等，结合患者具体情况和舌脉象四诊合参进行辨证施治。随着人们生活质量的改善，在如今这个时代，中医药在各个领域发挥了自己独特的优势。中医药治疗三叉神经痛和西医治疗对比，副作用明显较小，相比西医手术风险较小，患者接受度也较高，今后临床可以作为三叉神经治疗的研究方向。不足的是目前治疗三叉神经痛相对来说仍是注重于患者的主观感受，缺乏具体准确的疼痛程度量化指标，目前疗效判断标准也较为模糊，需要我们继续研究探索。
参考文献：
［1］CHILDS AM，MEANEY JF，FERRIE CD，et al.Neurovascular compression of the trigeminal and glossopharyngeal nerve：three case reports［J］.Arch Dis Child，2000，82（4）：311-315.
［2］Headache classification committee of the internatinal headache society（ihs）.The international classification of headache disorders［J］.Cephalalgia，2018，38（1）：211.
［3］杨小芳，秦晓光.三叉神经痛发病机制及治疗进展［J］.神经病学与神经康复学杂志，2021，17（3）：130-134.
［4］吴艳敏，王凯，罗卫.近三年中医治疗三叉神经痛研究进展［J］.中医药临床杂志，2020，32（5）：987-991.
［5］林洁洁，陈炜，何乾超，等.三叉神经痛中医治疗进展［J］.湖南中医杂志，2019，35（7）：160-161.
［6］孙英新.从肝论治原发性三叉神经痛［J］.时珍国医国药，2009，20（1）：252-253.
［7］杨丽丽，张运克.张运克教授治疗原发性三叉神经痛的临床经验［J］.中国中医药现代远程教育，2015，13（11）：31-32.
［8］杨立环，原文娜，闫润红.闫润红从风论治原发性三叉神经痛临床经验［J］.云南中医中药杂志，2020，41（9）：1-4.
［9］刘学义，张昌华.小柴胡汤加味治疗三叉神经痛145例疗效观察［J］.吉林医学，2011，32（16）：3260.
（收稿日期：2023-06-02）