翰墨点睛：名医钜献
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原标题：贾敏教授运用“八纲辨证之阴阳理论”论治湿疹的临床经验*
《云南中医中药》杂志 2023年12期 整理：杜 娴,文昌晖,张仲昭△,贾 敏
(1.贵州中医药大学第一临床医学院,贵州 贵阳 550002;2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳 550001)
湿疹是一类复杂的表面炎症性疾患,其特征表现为多形性皮损、均匀性散布、有渗出倾向性、自觉瘙痒、多次发病以及易成慢性,可由内外原因所致[1]。“浸淫疮”“香瓣疮”“四淫”“湿疮”“火革疮”“绣球风”“奶癣”等古籍中的记述与现代湿疹的记述有着相似之处[2]。不论年龄、性别和季节,先天性禀赋不耐症的发病率都很高,影响患者的生活质量。现代医疗采用抗组胺类和激素类中药外敷疗法,但疗效不尽如人意,而且长期使用可能会引发副作用[3]。
贾敏皮肤科主任医师,教授,硕士研究生导师,贵州省首位中医类省管专家,贵州省名中医,中国皮肤病学会委员,中国中西医结合皮肤病委员会委员。对皮肤病、性病有较深入的研究,尤其在银屑病、带状疱疹、痤疮神经性皮炎、白癜风、红斑狼疮、老年皮肤病、过敏性皮肤病等有丰富的治疗经验。她在多年的临床工作中形成了独特的中西医结合治疗皮肤病的思想体系,在中西医结合治疗皮肤病方面取得较突出的成绩。笔者有幸跟随贾敏教授名老中医传承工作室团队学习,现对其治疗经验、医案及学术思想整理总结。将贾敏教授从“八纲辨证治之阴阳论治湿疹”临床思路及辨证施方经验阐述如下。
1 湿疹的病因病机
不同古代医家对于湿疹的病因论述不尽相同,《诸病源候论》中记载:“浸淫疮,是心家有风热,发于肌肤”,又云“湿热相互搏结,导致头面身体生疮。”由此可见湿疹发病与禀赋不足、风寒湿邪气侵袭肌表有关,同时内因因素也可引发湿疹,如饮食不节致脾胃亏虚,水谷精微不得布散,湿热内聚,发为肌表[4]。同时,湿疹发病多以湿热为主要病机,且多夹有风邪,即内因外因共同致病。内经云:“风者,百病之始。”,风邪为湿疹发病的重要病机。风邪轻扬,易袭皮肤腠理,病位并不固定,亚急性湿疹者多素有脾虚,湿邪内蕴,风邪闭阻腠理后郁而化热,慢性起病者多素有气血亏虚,血虚风燥,肌肤不得濡养,故发为瘙痒、肌肤甲错。现代医学认为,湿疹为迟发型变态反应,患处皮肤可伴有明显的渗出及炎性反应。
2 湿疹的临床特点
现代医学认为,湿疹的发病既有内部因素,也有外部因素,直接表现为皮肤表层以及真皮浅层的炎性渗出反应,其按照病程发展可分为急性期、亚急性期和慢性期疾病,其中急性期以疱疹和渗出为主要表现,慢性期以苔藓样变为主。中医认为,湿疹的皮损形态、临床表现当归于“浸淫疮”、“湿疮”、“面油风”等范畴,多数患者发病乃由风湿热邪侵袭所致,急性期以湿热较为多见,亚急性期则多见于脾胃虚弱,湿热内蕴者,慢性湿疹则多由湿热内蕴,阻滞气机,伤阴化燥所致[5]。中医整理观念认为五脏为一个整体,五行学说认为五脏属五行,具有相生、相克的关系,彼此之间可相互关联,相互影响,而八纲辨证是中医辨证施治的重要理论,可用于湿疹的辨证治疗。
3 湿疹的阴阳辨证论治及用药特色分析
皮肤科在中医中属于外科的分支,故在辨证施治时同样遵循阴阳为总纲的原则[6]。正如《洞天奥旨·疮疡阴阳论》谓:“疮疡最要分辨阴阳,阴阳不明,动手即错”[7]。而贾老则强调,不辨阴阳不可妄加投药,“犹以安胎之药,服其夫矣”[8]。因此贾老强调在治疗皮肤病时应首先基于皮损表现及典型症状辨别阴阳。阴阳属于古代哲学范畴,其具体指代相互对立的两个事物或事物中相互对立的两个方面,阴阳者,天地之道也,而阴阳辨证是中医学的核心思想之一,属于八纲辨证中的总纲,表里、寒热、虚实等均可分细分阴阳。在皮肤病阴阳辨证方面,可基于患者的局部病变特征、整体临床表现具体辨为阴证、阳证、半阴半阳证,阳证以实证、热证为主要表现,治疗上当以清法、消法为主;阴证则以寒证、虚证为主要表现,治疗上当以温法、补法、托法为主。贾老曾言:长治湿者,当能治皮肤病之半,贾老认为,辨治皮肤病湿证中的“阴阳”当为燥湿二气,与寒热无异,亦阴阳之化。
3.1 从发病进程辨“阴阳”
3.1.1 阳证“湿疮”—急性湿疮(相当于西医学的急性湿疹) 急性发作期的皮损较鲜红,皮肤多伴有肿胀、瘙痒及灼热感,且患者还可伴有口渴、身热、大便干结、小便黄赤、烦躁等热证表现,少数可伴有舌红脉细、身热夜甚等热入营分表现。贾老常在临床治疗皮炎、湿疹类疾病时常选用马齿苋-金银花这一药对加以治疗,同时配伍有连翘、淡竹叶等药物清热解毒,羚羊粉、丹参解营分、血分之热,且可实现透热转气,令热邪从肌肤表面透达,宣畅气机,达到解热的目的。研究表明,连翘中的维生素P可以提高毛细血管的密度,而丹参则能够抑制过敏介质的产生,促使组织的恢复和再造,并调节免疫系统[9]。
3.1.2 阴证“湿疮”—亚急性湿疮(相当于西医学的亚急性湿疹)、慢性湿疮(相当于西医学的慢性湿疹) 亚急性湿疮多由急性湿疮治疗不当、未及时治疗、病程日久反复所致;皮损较轻者可以丘疹、水疱、糜烂、鳞屑为主要皮肤表现,且可伴有剧烈瘙痒,夜间加重。慢性湿疮则多由急性、亚急性湿疹久治未愈、反复发作所致,具体可表现为皮肤局部粗糙、苔藓样变、鳞屑、抓痕、色素沉着等,部分皮损处可见新发的水疱,发于手足关节处可自觉疼痛明显,活动受限。慢性湿疹患者的疼痛多为阵发性疼痛,在饮酒、进食辛辣刺激之品后加重,且症状时轻时重,极易反复。
贾老认为“不通则痒”,“不荣则痒”,气为血帅,气行则血行,气虚则血瘀,气虚无力则无力推动气血运行,无法温煦血液,故致血瘀于经络,肌肤失养,导致皮肤干燥、脱屑、肌肤甲错;气血无力化生血液,脏腑失养,气血不和,故发为其他疾患。贾老认为,慢性瘙痒性皮肤病的病机较为复杂,发病基本病机当为肝肾不足,脏腑失养,气血亏虚,肌肤失养;伴瘙痒者乃血虚生风,气虚无力推动血液运行,瘀血阻络所致;久病入络,耗伤正气,又可加重气血亏虚,故在慢性湿疹治疗时应重用补气之品,关键性用药为黄芪,且需重用以发挥其扶正补气、助气行血之功。黄芪味甘性微温,功擅健脾益气、固表、升阳举陷、利尿、托毒生肌之功能,自古有“补药之长,补药之最”之称。虽然黄芪在补气方面的效果不及人参,但其同时兼有固表止汗、升阳举陷之功,更适宜慢性湿疹等皮肤病的治疗。
3.2 从部位辨“阴阳”
3.2.1 阳证“湿疮” 头部湿疮多为外物刺激所致,如洗发剂、染发剂等,具体皮肤表现为疱疹累及整个头皮,范围相对较大且可伴有黄痂、脓性渗出等,局部可伴有头发团结成块,严重时可伴有局部脱发。头为阳,因此,头部湿疮多为阳证表现。
3.2.2 阴证“湿疮 面部湿疮多发于前额部、耳前等处,具体表现为局部淡色红斑或鳞屑,分布相对局限且对称,可自觉瘙痒。乳房湿疮的皮损多局限于乳头,好发于女性,局部可伴有糜烂、鳞屑以及渗出,可伴发乳头皲裂及疼痛,多无明显化脓表现。脐部湿疮的发病部位局限于脐窝,皮损边界清晰,多为鲜红色或暗红色,可伴有糜烂、结痂、色素沉着等,可伴有自觉瘙痒及异味。阴囊湿疮属于常见的湿疮类型,其皮损部分可局限于阴囊局部,也可延伸至腹股沟、阴茎、肛门周围,且可细分为沏湿型和干燥型。沏湿型多表现为阴囊肿胀异常、皮肤潮红、皮色发亮、糜烂等;干燥型则主要表现为皮肤增厚伴有鳞屑,皮色呈灰色,伴有抓痕及瘙痒,夜间尤甚,常影响睡眠和工作。背为阳,胸腹为阴,人体的前为阴,背为阳。因此,面部、脐部、阴囊等部位的湿疮多为阴证表现。
3.3 “调整阴阳”与湿疹论治 由于疾病发生、发展的根本原因是阴阳失调,因此,调整阴阳,补其不足,泄其有余,恢复阴阳的相对平衡,就是治疗的基本原则。故曰:“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。《景岳全书·血证》记载:“人有阴阳,即为血气。阳主气,故气全则神旺;阴主血,故血盛则形强。人生所赖,唯斯而已。[10]”
3.3.1 阴阳偏盛:“实则泻其子”与湿疹论治 临床证见:皮疹潮红,自觉灼热及瘙痒异常,抓挠后疱疹溃破可伴有渗出,并常伴有心热口渴,干燥、小便短赤、大便干结、舌红苔黄、脉数等表现。《素问·至真要大论》曰“:诸痛痒疮,皆属于心。”张介宾在《类经》中云:“热甚则疮痛,热微则疮痒。心属火,其化热,故疮疡皆属于心也。”《血证论·脏腑病机论》云“:心为火脏,烛照万物。”皆指出心为火脏,化热则致疮疡发于体表。诸如浸淫遍体,滋水极多之“浸淫疮”[11]。巢元方在《诸病源候论》中言“浸淫疮是心家有风热,发于肌肤,初生甚小,先痒后痛而成疮。汗出浸溃肌肉,浸淫渐阔,乃遍体。”心属火,乃阳中之阳,主宰五脏六腑的功能活动以及情绪状态,故五脏六腑之火热表现多与心火亢盛有关,心火亢盛又可导致血热、血燥、血瘀等病症,热与湿邪相合,发于肌表即可导致肌肤不荣,皮损生成,发为湿疮[12]。治疗方面,心火亢盛可运用“实则泻其子”的方法治疗,重在清利湿热,助脾清心,清泻阳明之火,在给予健运脾胃之法治疗湿邪内蕴时还可佐以少量黄连、栀子以清心火。
3.3.2 阴阳偏衰:“虚则补之”与湿疹论治 (1)气血的偏衰:《景岳全书·血证》记载:“人有阴阳,即为血气。阳主气,故气全则神旺;阴主血,故血盛则形强。人生所赖,唯斯而已。”贾老认为:瘙痒一病可归为“不通则痒”、“不荣则痒”两类,气为血帅,气行则血行,气虚则血瘀,虚风燥,肌肤不得濡养,故发为瘙痒、肌肤甲错;气虚无力生血,肌肤不得濡养则发为瘙痒,气血不和,五脏失养,百病乃生。(2)脏腑的偏衰:《素问·经脉别论》指出:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳揆度,以为常也。”后世医家将脾之功能归纳为脾主升清[13]。脾居于中焦,主气机升降,乃人体之气调节的中枢和关节,若脾气不升则水谷精微不得上荣,致肺气不足,则卫表不固,风邪侵袭后得以入里,与内在湿邪相和,发于肌表便可导致湿疹,具体可表现为疱疹、皮疹、瘙痒剧烈,且可同时伴有自汗、乏力、舌淡、苔白、脉细等表现,故在治疗上当运用“虚则补其母”之法,健脾的同时重视补肺固表。同时,在补肺的同时需要重视肺的生理特性,肺为娇脏,不宜过用温补之品,否则容易耗伤肺阴,常用药物为黄芪、防风等。
4 典型病案
张某,男,49岁,因“颈项、耳后皮损”于2022年11月12日就诊于贵州中医药大学第一附属医院,患者皮处瘙痒,红肿,发热,伴疼痛等,流水10天,头皮及胸前出现散在红斑,有滋水渗出,伴见心烦口渴,腹部胀满,纳眠可、二便可,舌质红,苔黄,脉滑等。贾老根据患者症状及体征,诊断为湿疮,辨证属湿热蕴肤证。治宜清热除湿。外用予自制院内制剂外用I号方(苦参50 g,黄柏50 g,冰片5 g,蒲公英30 g,紫花地丁30 g,百部30 g,马齿苋50 g,枯矾15 g,地肤子30 g,炒花椒15 g,硫磺15 g,金银花30 g,虎杖50 g,土荆皮30 g)擦洗患处1d1次,内服方剂治疗,具体用药:盐黄柏10 g,麸炒苍术12 g,蒲公英10 g,紫花地丁10 g,当归15 g,川芎10 g,白鲜皮6 g,地肤子6 g,醋鳖甲6 g,醋莪术6 g,盐知母12 g,丹参12 g,绞股蓝6 g,三七粉6 g,天麻10 g,黄连12 g,共7剂,煎服,1d3次,饭后服用。二诊2022年11月19日:患者自述瘙痒缓解,红疹减轻,全身乏力、发紧,睡眠不佳,入睡困难,睡后多梦,舌黯苔腻,有齿痕,原方加黄芪15 g,远志12 g,乳香10 g,没药10 g,7剂,煎服,3次/1d,饭后服用,继以皮肤科协定处方I号方外洗患处1次/d。三诊2022年11月27日:患者自述乏力感消失,颈项、耳后皮部见散在红斑,与之前相比,已经减少,失眠症状亦有所缓解,舌质恢复正常,脉稍滑,遂以上方续服1周,以固疗效。
按:本病例患者属湿热蕴肤型,治以清热除湿。患者出现瘙痒,红肿发热,疼痛,流水,舌质红,苔黄,脉滑,为风热袭表、湿热蕴肤之象。因考虑患者一派心火炽盛之象,观其精神状态可,正气较为充足,因此治疗以调整阴阳,泄其心火为主,旨在清热除湿。嘱其清淡饮食,稳定疗效。贾老通过阴阳辨证和精准的开方,结合自制院内外洗剂,对湿疹的诊治有较好的疗效。
5 小结
湿疹病程较长,反复发作,不易根治。近年来,综合湿疹病因病机,对于湿疹的各方面论治,在临床上已有较多的研究。中医理论的精华就在于八纲辨证。其中,阴阳理论是中医学非常具有代表性的理论,贾敏教授运用这一思想有利于更好地指导湿疹的中医临床治疗。