吴中安， 徐瑜潞， 陈 凡

(宁波大学 中国乡村政策与实践研究院，浙江 宁波 315211)

20世纪80年代，由于农村合作社体制的快速解体，传统的农村合作医疗制度也随之瓦解，导致该年代农村地区的公共卫生医疗服务受到了极大的削弱，使得农村大部分人口没有任何健康保障，在该种情况下农民产生了“小病忍、大病扛、重病等着见阎王”的思想，更是出现了“因病致贫、因病返贫”等现象[1]，这种现象严重阻碍了我国全面建设小康的步伐。因此，为缓解农村农民的医疗保障问题，国家于2002年提出了建立新型农村合作医疗制度的方案，并且快速地布置了试点村，在看到成功的苗头后各级政府大力推动，使试点进度不断加快。在2004年，共有310个县，将近7 000万农户参加了新农合，参合率高达72.6%。2006年，卫生部等七大部门为加快推进参合率，颁布关于推进新农合的通知，通知从加大支持、监管机制、补偿方案、管理方案、农民就医、医疗监管和医疗队伍等方面调整了策略从而完善新农合制度使之调动广大农民参合的积极性和主动性。自改革开放以来，“三农”问题便一直是我国建设任务中的重中之重，其关系着党和国家全局性的根本问题[2]，但如果保障不了农民基本健康的话，便会因“小问题”影响国家的稳步发展，因此在2021年4月颁布的《中华人民共和国乡村振兴促进法》中提到国家应完善城乡统筹的社会保障制度，并且建立健全保障机制，同时大力支持农民按照规定参加城乡居民养老保险和基本医疗保险，确保农民的基本保障随着经济社会发展而逐步提高。其次，习近平总书记强调要扎实研究共同富裕问题，共同富裕的根本目的是“实现人的全面发展和社会全面进步，共享改革发展成果和幸福美好生活”。幸福美好生活的重要指标之一便是健康，健康是人民发展和社会发展的重要基础，也是全体人民共享改革和共享富裕成果的应有之义。乡村振兴、共同富裕、疫情等背景下的必然结果和主要标志便是实现全国人民的健康，使每个人民都可以“病有所医，老有所养”，同时这也是实现浙江省共同富裕示范区的基本前提和基础保障。另外，党的十九届四中全会提出“强化提高人民健康水平的制度保障”的要求，将加强公共卫生服务体系建设、及时稳妥处置重大新发突发传染病作为治理体系和治理能力现代化的重要目标和任务；强调预防为主，加强公共卫生防疫和重大传染病防控，稳步发展公共卫生服务体系。在实现“两个一百年”奋斗目标的历史进程中，发展卫生健康事业始终处于基础性地位，同国家整体战略紧密衔接，发挥着重要支撑作用。

根据国家医疗保障局数据统计可知，全口径基本医疗保险参保人数达136 100万人，参保覆盖面稳定在95%以上，其中参加职工基本医疗保险人数34 423万人，参加城乡居民基本医疗保险人数101 677万人，该数据表明，新农合在促进农村地区整体医疗卫生水平的提高和保障农民的健康水平方面起到了不可替代的作用。新农合作为社会保障的重要内容，它对改善“看病贵、看病难、因病致贫、因病返贫”问题和保障农民健康安全问题上取得了有目共睹的成效。但新农合政策在推行过程中仍存在需要正视且解决的问题，若不能及时完善那么必定引发社会矛盾。

1 文献回顾

传统的新型农村合作医疗因农民的认知观念导致对新农合的拒参行为，且他们对疾病风险的泛在性和危险性估计不足，其次是农民有着自己的健康衡量[3]，最后是新农合的报销程序繁琐，种种因素导致传统的参合率不高。但在乡村振兴战略的大背景下，产业兴旺、生态宜居、乡风文明、治理有效、生活富裕的思想深深映入到中国公民的心中，农村人口更加关注自己的身体健康，且在国家的大力宣传下，准确地认知了新农合政策。在此环境下，新农合制度在保证了农民的身体健康之外还有效缓解了农村贫困脆弱性的发生[4]。

在新型农村合作医疗实施的时间里，它的成效是有目共睹的，但成功的背后往往也会产生一系列的弊端，许多学者关于农户对新农合的满意度进行了系统性且深入的研究，并取得了相对丰厚的结果。施露露等[5]从患者期望感知、医院环境、辅助服务、诊疗服务、价格感知等方面研究发现，宁夏地区参与新农合的患者对新农合整体满意度较高。陈明涛等[6]基于基线调查和8次追踪调查数据发现，江西省婺源县农户对新农合医保的整体满意度不断下降，主要原因在于农民对新农合具体政策不了解，且农户个人和家庭缴费能力存在差异，导致累退性负担；乔俊峰等[7]认为，农户与新农合制度之间的心理距离相近时，农户对新农合的满意度评价才会产生正向的显著影响，反之则产生负向影响。唐娟莉[8]利用4省375户农民的微观数据发现，影响农民对新农合满意度的重要因素有受教育程度、患病后治疗方式、医疗费用、新农合是否减轻医疗负担，且不同因素对不同农民评价会产生不同程度的影响。崔凤等[9]从期望和公平角度上研究发现，农户对新农合满意情况较大的指标为每年个人缴费水平、宣传力度、报销补偿比例以及看病条件改善。张莞岚等[10]在广东省8个市的农村专门对913名老人进行了调查，发现绝大部分老人对新农合的不满意是因为报销比例低、起付线高，以及报销流程繁琐。王悦[11]利用306户农民家庭的问卷调研，发现农民对农村社会保障的满意度普遍较低，其次是农民的个人特征会影响他们对新农合的满意度，最后是新农合的作用、报销发挥作用、个人医疗负担也会改变农民对新农合的满意度。陈跃庆[12]以太平洋寿险为研究视角，发现农民的个体特征因素对新农合满意度的影响较大，并且新农合实施情况、服务水平、政府支持力度三个因素与新农合满意度水平呈显著正相关关系。许朗等[13]利用结构方程模型对河南焦作市的农户调查进行分析，发现农民的感知质量、感知价值、知晓程度对新农合的综合满意度均有正影响，其中感知价值(报销比例、报销范围、个人缴费程度、补偿程度)对满意度影响最大。刘光辉[14]通过对广西实地调研收集的数据发现，受教育水平高、对医务人员服务态度认可和对医疗费报销效率认可度高等因素对新农合满意度有显著的正向作用。

通过对以往文献的研究发现，各大学者已经从不同的视角、不同的研究方法对新农合满意度的评价进行了全方位深入的探究，并挖掘了其深层次的影响因素，但是现有的文献普遍是通过一个案例或者地方数据进行分析研究，并不具有广泛性，其次，鲜有文章通过对农户的村庄居住等外部特征以及村庄的地理位置对新农合满意度进行分析，最后，同一影响因素在乡村振兴背景下对新农合满意度是否有影响鲜有人研究。鉴于此，本文基于乡村振兴大背景下，从农户的个体特征、经营性特征、专业化特征、外部特征和农户村庄的地理位置等维度出发，从参合农户的视角对新农合满意度评价进行分析，以了解乡村振兴下农户对新农合政策满意度的内在机理。

2 农民对新农合满意度基本现状的描述

本文研究数据来源于宁波大学乡村治理现代化研究课题组于2020年4月至7月，在全国26个省份进行的乡村治理问卷调查，累计调研400余个村庄，完成村民问卷2 300余份，最后经过整理得出的有效数据为2 152份。

2.1 关于新农合总体满意度基本情况

根据调研结果显示，农民对新型农村合作医疗制度的满意度还是相对较高的，但是仍存在少部分因某些原因对新农合不满意的人群。如图1所示，本次调研全国26个省2 152位村民，其中非常满意有251位，占了11.7%，比较满意有933人，占了43.4%，两者总计55.1%，具有一般的农民对新型农村合作医疗的制度持有积极态度，也正面说明了新农合在发展20年后取得的较好效果，使农民受益。但从另一方面看，对新农合持有一般、比较不满意和非常不满意的农民仍占到了44.9%，由此可见未来的新农合政策仍需改进完善。

图1 新农合满意分布图Fig.1 Satisfaction distribution map of NRCMS

2.2 新农合实施满意度的影响样本基本特征

2.2.1 关于不同性别对新农合满意度分布

据统计，在2 152位村民中有1 153名男性和999名女性，男女比例相对平衡。在男性中，共有654人对新型农村合作医疗实施效果持有满意态度，占56.72%；女性中对新农合持非常满意与比较满意的人群具有530人，在女性比例中占53%。从性别上看，男性与女性对新农合实施的满意程度相对认同(图2)。

图2 不同性别对新农合满意度的分布图Fig.2 Distribution chart of different genders’ satisfaction with NRCMS

2.2.2 关于不同年龄对新农合满意度分布

根据调研需求，该问卷将年龄段划分为7组。18岁以下共有31人，其中对新农合持有满意态度的有18人。18～30岁共有444人，其中对新农合持有满意态度的共有231人；31～60岁共有1367人，他们对新农合满意的人数共有737人；60岁以上有310人，198人对新农合产生满意态度。对新农合持有一般态度的村民共有801人，占37.22%[15]。根据图3可以发现，随着年龄的增加，参合的老人人数也逐步增加，同时他们对新型农村合作医疗制度的满意度也随之增加。

图3 不同年龄对新农合满意度的分布图Fig.3 Distribution chart of different ages’ satisfaction with NRCMS

2.2.3 不同家庭年收入对新农合的满意度分布

中国的经济高速发展，使得越来越多的家庭奔向小康，从图4可以看出，如今农村的农民收入水平普遍不错，其中年收入3万元以上的有602人，占调查总数的30%。农村居民的家庭年收入多少也会对新农合满意度产生影响，根据图4可知，家庭年收入越低与家庭年收入越高的人均对新农村满意程度越高，出现该原因主要在于低收入的农民需要低价格的新农合来保障他们的身体健康以及减少他们的家庭支出，而更多人群持有一般态度主要在于他们是青壮年，极少使用到新农合，因此他们对此满意度持有一般态度。

图4 不同收入对新农合满意度的分布图Fig.4 Distribution of different income satisfaction with NRCMS

2.2.4 关于不同受教育程度对新农合满意度分布

从受教育程度上看，小学及以下的共有473人，占调查总数的22%；初中文凭的有780人，占调查总数的36.2%；小学和初中文凭的农民总人数共有1 253人，占调查总数的58.2%，而高中及以上的学历共有899人，占调查总数的41.8%，说明以往的农民因各种因素而导致文化程度不高。从图5可以发现，农村居民随着学历的提升，对新农合政策以及报销流程也更加了解，因此对新农合的满意度也会相对较高。

图5 不同文化程度对新农合满意度的分布图Fig.5 The distribution chart of different educational levels’ satisfaction with NRCMS

3 农民对新农合满意度影响因素的研究设计及实证检验

3.1 研究变量

由于本文是关于农民对新农合满意度的影响因素研究，需侧重关注农民本身的特征。以往在考虑影响因素的分析时，较多地用了报销比例、报销方便程度等等，这些能够影响到农民对新农合满意度，但存在相对专业性较强的问题。本次调研中为了从农民视角进行比较全面讨论，设计出农民现实相关的一些衡量指标，以便于更加接近农民实际，对政策增加了解。结合相关已有文献分析，考虑本文需要，构建了解释变量和被解释变量的相关指标。具体来说，被解释变量是新农合满意度，采用李科特量表进行衡量，分别根据非常不满意、比较不满意、一般、比较满意、满意给予赋值1～5，从而根据不同的赋值得到对应统计特征。

解释变量上，采用农民个体特征，经营性特征、外部性特征、地理特征4个部分来衡量。以下分别说明：(1)农户的个体特征。为了更好度量农户特征，选取性别、年龄、文化程度3个基本情况外，也加入了是否是村干部和党员，原因是党员和村干部是农村中具有影响力和能力的群体，可能对政策满意度有不同影响。(2)经营性特征。经营性特征主要考虑到家庭收入主要来源是否是种植业，这是针对当前比较多的务工群体；农民家庭个人纯收入是衡量收入的重要指标。(3)外部性特征。主要结合当前互联网发展，乡村普遍使用互联网情况，于是设置了是否安装了网络、通过网络获取信息的便利程度、是否建立了村庄微信群3个指标，也关注到与最近城镇和最近医院的距离作为变量的反映指标。(4)地理位置特征。调研村庄中分为东部、中部和西部，因此设置了3个区域的虚拟指标，以反映不同地区其他因素对于满意度的影响，使得模型更加全面和准确。

以上描述了一些基本特征变量对新农合满意度情况的影响，为了了解整体研究情况，对模型进行了更多地展示，具体的描述性统计结果如表1所示。

表1 描述性分析

续表1 Continued Table 1

3.2 模型设计

由于本文的各个变量多数是离散型的，处理离散型变量模型不同于连续型，已有研究结果显示，采用Probit和Logistic这两种模型是比较常见的模型，鉴于被解释变量满意度选择上会有5个不同的值，5个值之间不连续，农民可能随机在不同的变量之间做选择。因此，这样的情况下，比较合适的模型选择是有序的Logistic模型。根据有序的Logistic模型，设置为：

(1)

其中Y为被解释变量，为常数项，为X1-X18(i的取值范围为1～18)，为残差项。

农民对新农合的满意度选择取值为1的概率的计算公式为(2)，取值为2-4的概率计算公式为(3)，取值为5的概率计算公式为(4)。

(2)

j=1,2,3,…，(k-1)

(3)

(4)

3.3 模型有效性检验及基本回归结论

使用Eveiws软件对收集的数据进行了有序Logistic回归分析，其结果如表2。根据对模型(1)的拟合优度检验上，LR chi2的值为195.3，加入15个变量，现实其概率值为0，说明模型具有比较好的效果，有一定的解释度。同时，虚拟的Pseudo R-squared值为0.037 1，表明整体模型分析具有相对较好的效果。从其他检验也说明模型也具有一定的解释效果，能够比较好地拟合相应分析。

根据模型(1)回归的结果，农民个体特征角度：X1性别并不会对Y产生显著影响关系。可能的原因是政策在实施时对农户没有性别歧视，农户能够比较公平地享受政策带来的效果，也客观地表明新农合政策对农户性别上具有公平性，没有因为性别带来农户满意度差别。X2年龄对新农合满意度Y具有显著正向的影响，表明年龄对新农合满意度呈显著正向影响。可能的原因是在老年人心里容易受到满足，从前他们没有医保，如今有国家对大病进行保障，其次，随着年龄的增长，老人的身体状况日渐不佳且患病几率大幅度提升，新农合的出现有效解决了他们看病贵的问题。X3文化程度与满意度之间存在正向相关性，文化程度越高的人对新农合满意度就越高，主要原因在于文化程度高的人所接受的事物层面较高，他们有更多的机会去从事农业以外的工作，且可以享受到其他政策的福利。知识层面的提升同时意味着他对新农合政策的看法更加深入，也能客观地发现新农合的不足之处，而文化水平低的人主要从事农业相关工作，认为新农合政策保障了自己的健康水平。X4是否是村干部、X5是否是党员并没有对新农合满意度有显著提升作用，可能的原因是农民不同身份选择并未能够带来良好效果。

表2 农民对新农合满意度Logistic模型回归

续表2 Continued Table 2

经营性特征角度。X6收入是否来源于种植业对满意度并未形成显著性影响，表明不同收入渠道并未使得农民对新农合满意度形成显著差别；X7家庭个人纯收入对Y具有显著的正向影响，存在该现象的原因可能在于低收入的农户需要靠新农合制度来保障自身的健康问题，而高收入的农户则可以通过多途径保障自己的健康，因此收入差距带来了农户对新农合满意度的不同态度。

专业化特征。X8医务人员的服务态度满意程度对新农合满意度形成了显著的影响，表明医务人员对病人的服务态度影响了参合农民对新农合的满意度；X9住院费用结算是否便利对Y具有显著的正向影响，说明参合农民在享受新农合便利的时候也同时会考虑其他方面给他们带来的利益，因此影响了他们对新农合的满意度；X10新农合报销标准也对参合农民的满意度有着显著的影响，是因为参合农民多数是属于温饱水平，报销标准的高与低在一定程度上影响了他们对新农合满意度的影响。

外部特征角度。X12通过网络获取医疗信息便利度对Y具有显著正向影响，可能的原因是互联网时代的到来，农民通过互联网获取到医疗信息能够支持农民更好地理解政策内涵，提升政策本身的价值和实质意义。X13村庄是否建立微信群对Y具有显著正向影响，可能的原因是微信等社交媒体的使用便利了农户之间的交流沟通，对新农合政策的本身认识有了深入，同时政策也更便于宣传，使得政策能够起到良好效果。X14与最近城镇的距离对Y具有显著负向影响，说明可能越近可能获得更多资源、具有更多选择，选择之间比较从而使得这种满意度、幸福感受到影响。X11是否安装了网络、X15与最近医院的距离回归不显著，说明网络化和与医院距离并未影响到居民满意度。

地理位置角度。X16东部区域、X17中部区域对Y的回归显著为负，表明比照东北区域村庄，东部地区和中部地区村庄居民对新农合满意度要低一些，X18西部区域对Y的回归并未有显著影响，表明比照东北区域村庄，西部区域村庄农民对新农合满意度并未形成显著性差别。可能原因是东部、中部区域村庄这些年发展水平较高，农民收入相对较高，对新农合期望度会比较高，期望度未得到满足可能会影响政策满意度。

3.4 稳健性考虑

为了保证分析结论具有稳健性，文章尝试着使用不同的回归模型进行调整回归，整体看，第一，使用普通Logitic模型进行回归。将新农合满意度中回答满意和比较满意赋值为1，一般、比较不满意、非常不满意赋值为0，作为被解释变量。其他解释变量为X1-X18，结果如表3模型(1)所示。第二，使用普通最小二乘法进行OLS回归。被解释变量为新农合满意度，其他解释变量为X1-X18，结果如表3模型(2)所示。根据回归结果，模型(1)和(2)的结论与整体回归结论具有比较强的一致性，能够验证到之前回归结果的稳健性。同时，前文分析logitic模型通过了检验，也能够验证整体模型具有一定的稳健性。

表3 农民对新农合满意度的稳健性检验

4 结论与政策建议

4.1 结论

基于全国26个省份2 152位农户的调查数据，实证分析了农户个体特征对新农合满意度的影响因素。主要研究结论包括以下三点：一是新农合经过近20年的发展与完善，已在中国取得了比较好的成效。根据统计资料显示，55%的农户对新农合表示满意，还有37%的农户则对新农合持有一般态度，充分地说明了当下新农合建设的成功。经过归纳总结，发现农户对新农合满意的主要原因在于新农合政策的的确确解决了农户看病贵的问题，同时新农合的报销范围扩大，而且门槛还降低了，农户在外地看病也可以联网用新农合结算报销。但是持一般和不满意态度的比例仍占有45%，说明以往的新农合制度已满足不了当下社会多元化的需求，因此产生了时代性的新农合问题，分析其背后潜在的原因主要在于逐年增长的缴费标准，该种现象造成了农户的不信任，甚至抱怨与反感。二是农户的个人特征对新农合满意程度具有显著差异，年龄、文化程度、农民纯收入对新农合满意度具有显著正向作用，说明提升文化程度以及改善人民收入，会对提升新农合满意度有一定的提升作用。三是通过网络获取医疗信息便利度对新农合满意度有显著正向影响，表明互联网的使用，强化了农民信息获取、便利了农民之间的交流，从而带动了人们对农村医疗的满意度。四是医护人员的服务态度以及医院的新农合结算便利度对农民有着正向影响，他们在治病的同时也更想享受良好的服务和其他附加服务。五是与城镇的距离对新农合满意度有负向影响，表明距离近可能选择多，距离远享受到医疗服务后满足度更高些；比照东北区域村庄，东部区域和中部区域村庄居民对新农合满意度要低一些。说明，农户对新农合政策的认知度会受到信息不对称、选择等因素影响，从而导致新农合政策在发展中农户存在不同满意度，反映出新农合政策在运行过程中受不同因素影响会产生不同的效应，体现了新农合的不均衡性，且发现新农合在执行过程中目标存在偏差。

4.2 建议

为此，提出如下建议：第一，注重不同年龄段、不同群体需求满足，构建多元化的农村医疗服务方式。农民是公共医疗卫生服务中的参与者也是受益者，因此他们对新农合的感官是最直接的，但是随着农村经济的发展，农民在收入、文化水平上也越来越呈现出差异，他们对农村医疗服务也有了不同的需求，他们也需要有多元化的农村医疗服务，因此过去大众的农村医疗服务已满足不了当下农村医疗服务发展的要求，在提供基本的医疗服务的基础上再拓展额外的农村医疗服务，从而满足个体特征不同的农民医疗服务需求[16]，提高农户对新农合的满意度。第二，注重实用互联网、数字技术等新的技术手段，丰富新农合的内涵。利用数字经济，应保证其操作的规范化。但是农民作为一个弱势群体，对新农合认知程度不高，且存在侥幸心理，因此当地政府应先宣传新农合政策，其次改革传统新农合基金的管理模式，整合外部资源，使农民更了解新农合，从而增加其对新农合的信任感和满意度。第三，优化现有的政策供给，注重质量提升。制度本身的设计是影响农民对新农合满意度的主要影响，故而，想提高农民对新农合的满意度还需优化现有的新农合政策。新农合至今已发展了十多年，国家对新农合也出台了许多政策，从而保障新农合的稳步前进。但是如今，政府出台的政策应从“数量”转变为“质量”[17]，应更多地注重于内涵，保证政策质量，并且观察政策的实施，从而及时地完善和规范。